Inschrijfformulier

Wat mooi dat je de volgende stap wil zetten en wilt deelnemen aan het 6 maanden Fire & Ice traject De Verdieping!

Vul dit formulier volledig in. Onderaan het formulier kan je direct de aanbetaling van €500 doen om je plek te reserveren (bij voorkeur met iDeal).

Mocht je tijdens het invullen vragen of opmerkingen hebben, neem dan gerust contact met ons op via contact@anahata.center of Roald via +31651754945

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon

Naam bedrijf (indien je een factuur wil ontvangen)

Kvk nummer bedrijf (alleen bij zakelijke betaling)

Factuuradres (indien anders dan woonadres)

De reden dat ik deel wil nemen is:

Ik heb de volgende dieetwensen (we eten vegetarisch) namelijk:

Ik verklaar dat ik geen psychische aandoeningen hebIk ga er mee akkoord dat mijn e-mailadres en telefoonnummer worden gedeeld met de andere deelnemers van het vervolgtraject waar ik me voor aanmeldIk ga ermee akkoord dat mijn gegevens opgeslagen worden t.b.v. facturatie en informatievoorzieningIk ga akkoord met de algemene voorwaarden en ik ben op de hoogte van de annuleringsvoorwaarden en de verplichting om een aanbetaling van €500 te voltooien.

Ruimte voor extra opmerking:

Aanbetaling van €500:

Kies een betaalmethode (bij voorkeur iDeal)

Kies je bank (je wordt na verzenden doorgestuurd)

Ik verklaar dat ik bovenstaande naar waarheid heb ingevuld.